近年来,我市主动适应数字化发展趋势,加快推动基金监管方式数字化、智能化,围绕“怎么建”“怎么管”“怎么用”“怎么推”等关键节点,上线运行定点零售药店常态化监管平台,实现对1605家定点零售药店的全量数据监测,不断加大医保基金监管力度。

明确实施范围,动态化监管。将所有定点零售药店的全量业务包括药店购药、门诊统筹、门诊特药以及门诊慢性病全部纳入监管范围。强化一库化管理,所有业务数据实现实时上传,包括药店药品基础数据、变更数据、入出库明细数据、库存变更数据、自费销售结算数据、医保销售结算数据等,对定点零售药店“进、销、存”实行动态管理,全天候监督医保药品药店刷卡销售情况。在两定机构进销存系统功能模块中增加药品追溯码采集功能,与监管平台实时数据交互,累计采集追溯码数据59.97万余条,并规范上传至国家医保信息平台,实现药品识别、入出库、医保结算等全过程应用。

制定运行规则,全面化监管。在国家医保知识库和规则库的框架体系下,结合本地实际增补知识和规则,综合考虑监管目标、效果强度,自主设定应用场景,规范定点零售药店的销售行为。依托监管规则,平台的监管场景涵盖医保贯标码错误、药品库存不符和限性别、限儿童、限医疗机构等级、限住院、限工伤保险、限生育保险等销售药品行为,以及自费销售结算与医保销售结算单价不符等问题。全面实现事前提醒功能,对定点零售药店工作人员开药行为实时提醒,引导工作人员自觉遵守诊疗规范和医保管理政策,合理规范开展医药服务。

线上线下结合,精准化监管。以平台上的违规线索为抓手,结合定点零售药店现场检查全覆盖活动,带着疑点数据开展定点零售药店监管工作,发现问题及时反馈至定点零售药店,由其进行申诉,对违规事实清晰明确的,督促药店限时整改,确保智能监管结果应用的准确性、合理性。其中,鄂托克旗通过监管平台疑点数据筛查,结合到店现场核查,追回医保基金近6万元、暂停定点零售药店门诊统筹3家。

推进接口改造,常态化监管。加快推动基金监管由事后监管向事前预防转变,保障监管平台业务数据真实可靠,我市研究制定工作方案,成立专项工作推进组,对已纳入医保服务协议的定点零售药店,定期督促完成接口改造、系统上线、追溯码信息采集工作,并通报完成情况。对新纳入医保服务协议的定点零售药店,要求必须完成接口改造后,纳入监管平台。监管平台运行以来,精准识别违规医保报销行为,共计发现违规笔数18732笔,涉及违规金额72.9万元,初步形成“全程可视、风险可控、源头可溯、证据可留”的数字化监管模式。

(本报讯 市融媒体中心记者侯勇 通讯员赵慧国)